ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس (اسکلروز چندگانه) چیست

مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس چیست

مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس، یک بیماری مزمن درگیر کننده سیستم عصبی مرکزی (مغز، نخاع و اعصاب بینایی) است. این بیماری طیف گسترده ای از علائم را در سراسر بدن ایجاد می کند.

پیش بینی چگونگی پیشرفت بیماری ام اس در هر فرد ممکن نیست.

برخی از افراد علائم خفیفی مانند تاری دید، بی حسی و گزگز در اندام ها دارند. در موارد شدید، فرد ممکن است فلج، نابینا و یا دچار مشکلات حرکتی شود. با این حال، این موارد رایج نیستند.

مولتیپل اسکلروزیس همیشه علت فلج شدن اعضای بدن نیست. دو سوم افراد مبتلا به ام اس قادر به راه رفتن هستند. با این حال، بسیاری از آنها به وسایل کمکی مانند عصا، ویلچر یا اسکوتر نیاز دارند.

میانگین امید به زندگی برای افراد مبتلا به ام اس 5 تا 10 سال کمتر از افراد عادی است.

تماس با کلینیک یادمان تب

زندگی با ام اس چالش برانگیز است اما به ندرت باعث مرگ می شود. برخی از عوارض شدید آن مانند عفونت مثانه، عفونت قفسه سینه و مشکل در بلع می تواند منجر به مرگ شود. درمان‌های جدید، در کاهش سرعت این بیماری مؤثر هستند. برای تشخیص و درمان بیماری مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس می توانید به کلینیک یادمان طب در تهران مراجعه کنید.

ام اس چیست؟

دانشمندان علت دقیق ابتلا به ام اس را نمی دانند، اما معتقدند این بیماری یک اختلال خود ایمنی است که سیستم عصبی مرکزی (CNS) را درگیر می کند.

با ابتلا به بیماری خودایمنی، سیستم ایمنی بدن با بافت سالم مانند ویروس یا باکتری رفتار کرده و به آن حمله می کند.

در مورد ام اس، سیستم ایمنی به غلاف میلین، لایه احاطه کننده و محافظت کننده رشته های عصبی، حمله کرده و باعث التهاب می شود. میلین به اعصاب امکان هدایت سریع و کارآمد سیگنال های الکتریکی را می دهد.

مولتیپل اسکلروزیس به معنای “بافت اسکار در چندین ناحیه” است.

با آسیب یا از بین رفتن غلاف میلین در چندین ناحیه، اسکار یا اسکلروز بر جای می ماند. پزشکان این نواحی را پلاک یا ضایعات نیز می نامند. آنها عمدتاً نواحی زیر را تحت تأثیر قرار می دهند:

  • ساقه مغز
  • مخچه که حرکات را هماهنگ و تعادل را کنترل می کند
  • نخاع
  • اعصاب بینایی
  • ماده سفید در برخی از نواحی مغز

با ایجاد ضایعات بیشتر، احتمال آسیب و پاره شدن رشته های عصبی بیشتر می شود. در نتیجه، تکانه های الکتریکی از مغز به خوبی به سمت عصب هدف، جریان نمی یابند. نتیجه این است که بدن نمی تواند وظایف خاصی را انجام دهد.

بیشتر بخوانید : نوار عصب و عضله برای تشخیص ام اس

انواع و مراحل بیماری ام اس

چهار نوع ام اس وجود دارد:

  • سندرم ایزوله بالینی (CIS) : این نوع یکبار اتفاق می افتد و علائم آن حداقل 24 ساعت طول می کشد. اگر اپیزود دیگری در تاریخ بعدی رخ دهد، تشخیص پزشک احتمالا ام اس عود کننده است.
  • ام ​​اس عود کننده (RRMS) : این نوع شایع ترین شکل ام اس است. حدود 85 درصد از افراد مبتلا به ام اس در ابتدا RRMS تشخیص داده می شوند. در RRMS پس از دوره‌های بهبودی که طی آن علائم به طور جزئی یا کامل از بین می‌روند، طی چند اپیزود علائم جدید و بیشتری ظاهر می شود.
  • ام ​​اس پیشرونده اولیه (PPMS) : در این نوع ام اس علائم بدون عود یا بهبودی اولیه به تدریج بدتر می شود. برخی از افراد ممکن است دوره ‌هایی از ثبات و تشدید و سپس بهبود علائم را تجربه کنند. حدود 15 درصد از افراد مبتلا به ام اس به PPMS مبتلا هستند.
  • ام ​​اس پیشرونده ثانویه (SPMS) : در ابتدا، افراد دوره های عود و بهبودی را تجربه می کنند، اما پس از آن بیماری به طور پیوسته پیشرفت می کند.
انواع مولتیپل اسکلروزیس

علائم و نشانه های اولیه مولتیپل اسکلروزیس

از آنجایی که ام اس بر CNS تأثیر می گذارد، علائم می تواند در هر بخشی از بدن ظاهر شوند.

شایع ترین علائم مولتیپل اسکلروزیس یا ام اس عبارتند از:

  • ضعف عضلانی : عضلات به دلیل عدم استفاده از آنها یا عدم تحریک ناشی از آسیب عصبی ضعیف می شوند.
  • بی حسی و سوزن سوزن شدن : احساس سوزن سوزن شدن یکی از علائم اولیه ام اس است و می تواند در صورت، بدن، بازوها و پاها باشد.
  • علامت لرمیت یا احساس برق گرفتگی: فرد هنگام حرکت گردن خود احساسی مانند شوک الکتریکی را تجربه می کند که به علامت لرمیت معروف است.
  • مشکلات مثانه : ممکن است فرد در تخلیه مثانه دچار مشکل شود یا نیاز به ادرار کردن مکرر یا ناگهانی داشته باشد که به بی اختیاری فوری معروف است. از دست دادن کنترل مثانه از علائم اولیه ام اس است.
  • مشکلات روده : یبوست باعث نهفتگی مدفوع و منجر به بی اختیاری روده می شود.
  • خستگی : در اثر خستگی فرد نمی تواند عملکرد مناسبی در محل کار یا خانه داشته باشد. خستگی یکی از شایع ترین علائم ام اس است.
  • سرگیجه : سرگیجه یک مشکل رایج به همراه مشکلات تعادلی و هماهنگی است.
  • اختلال عملکرد جنسی : مردان و زنان مبتلا به ام اس ممکن است علاقه خود را به رابطه جنسی از دست بدهند.
  • اسپاسم عضلانی : آسیب به رشته های عصبی در نخاع و مغز می تواند باعث اسپاسم عضلانی دردناک برای مثال در پاها شود.
  • لرزش یا رعشه : برخی از افراد مبتلا به ام اس لرزش های غیرارادی را تجربه می کنند.
  • مشکلات بینایی : برخی از افراد دچار دوبینی یا تاری دید یا از دست دادن جزئی یا کلی بینایی می شوند. معمولاً در هر زمان، یک چشم تحت تأثیر قرار می گیرد. التهاب عصب بینایی باعث درد هنگام حرکت چشم می شود. مشکلات بینایی نشانه های اولیه ام اس هستند.
  • تغییر در راه رفتن و تحرک : ام اس می تواند راه رفتن افراد را به دلیل ضعف عضلانی و مشکلات تعادلی، سرگیجه و خستگی تغییر دهد.
  • تغییرات عاطفی و افسردگی : دمیلینه شدن و آسیب فیبرهای عصبی در مغز می تواند باعث تغییرات عاطفی شود.
  • مشکلات یادگیری و حافظه : این مشکلات تمرکز، برنامه ریزی، یادگیری، اولویت بندی و انجام همزمان چند کار را دشوار می کنند.
  • درد : درد یک علامت شایع در ام اس می باشد. درد نوروپاتیک مستقیماً ناشی از ام اس است، اما درد موضعی ناشی از اسپاستیسیتی یا سفتی عضلانی می باشد.

بیشتر بخوانید : حمله ام اس چگونه است؟

علائم کمتر رایج برای مولتیپل اسکلروزیس

سایر علائم مولتیپل اسکلروزیس عبارتند از:

  • سردرد
  • از دست دادن شنوایی
  • خارش
  • مشکلات تنفسی
  • تشنج
  • اختلالات گفتاری
  • مشکلات بلع

همچنین احتمال عفونت ادراری، کاهش فعالیت و تحرک بیشتر می شود. این موارد بر زندگی کاری و اجتماعی افراد تأثیر می گذارند.

در مراحل بعدی، افراد ممکن است تغییراتی را در ادراک و تفکر و همچنین حساسیت به گرما تجربه کنند.

تاثیر ام اس بر افراد متفاوت است. برای برخی، با یک احساس جزئی شروع می شود و علائم تا ماه ها یا سال ها پیشرفت نمی کند. گاهی اوقات علائم به سرعت در عرض چند هفته یا چند ماه بدتر می شود.

تعداد کمی از افراد فقط علائم خفیف خواهند داشت و برخی دیگر تغییرات قابل توجه و ناتوان کننده ای را تجربه خواهند کرد. با این حال، اکثر افراد دوره هایی از تشدید و بهبود علائم را تجربه می کنند.

علائم مولتیپل اسکلروزیس

علل و عوامل خطرزا مولتیپل اسکلروزیس

دانشمندان علت دقیق ام اس را نمی دانند، اما عوامل خطرزا عبارتند از:

  • سن : بیماری اکثر افراد مبتلا در سنین 20 تا 40 سالگی تشخیص داده می شود.
  • جنسیت : ام اس در زنان دو برابر بیشتر از مردان دیده می شود.
  • عوامل ژنتیکی : استعداد ابتلا به این بیماری از ژن ها منتقل می شود، اما دانشمندان بر این باورند که برای ایجاد ام اس، وجود یک محرک محیطی نیز ضروری است، حتی در افرادی که ویژگی های ژنتیکی خاص و مرتبطی دارند.
  • سیگار کشیدن : به نظر می رسد افرادی که سیگار می کشند بیشتر در معرض ابتلا به ام اس هستند. احتمال ایجاد ضایعات مغزی و کوچک شدن مغز نیز در این افراد نسبت به افراد غیر سیگاری بیشتر است.
  • عفونت ها : قرار گرفتن در معرض ویروس هایی، مانند ویروس اپشتین بار (EBV) یا مونونوکلئوز، احتمال ابتلا به ام اس را در فرد افزایش می دهند، اما در تحقیقات ارتباط مشخصی تایید نشده است. سایر ویروس هایی که ممکن است در بروز ام اس نقش داشته باشند عبارتند از ویروس هرپس انسانی نوع 6 (HHV6) و مایکوپلاسما پنومونیه.
  • کمبود ویتامین D : ام اس در بین افرادی که کمتر در معرض نور شدید خورشید قرار می گیرند، شایع تر است. نور خورشید برای تولید ویتامین D در بدن ضروری است. برخی از متخصصان احتمال می دهند که سطوح پایین ویتامین D بر نحوه عملکرد سیستم ایمنی تأثیر بگذارد.
  • کمبود ویتامین B12 : بدن با استفاده از ویتامین B میلین تولید می کند. کمبود این ویتامین ممکن است خطر ابتلا به بیماری های عصبی مانند ام اس را افزایش دهد.

تئوری های قبلی شامل قرار گرفتن در معرض ویروس هاری سگ سانان، ضربه فیزیکی یا آسپارتام، یک شیرین کننده مصنوعی بود، اما هیچ مدرکی برای تایید تاثیر آنها وجود ندارد.

احتمالاً هیچ محرک واحدی برای ام اس وجود ندارد و به احتمال زیاد عوامل متعددی در بروز آن نقش دارند.

بیشتر بخوانید : 10 غذا برای کاهش درد عصبی

تشخیص مولتیپل اسکلروزیس

پزشک یک معاینه فیزیکی و عصبی انجام می دهد، در مورد علائم می پرسد و سابقه پزشکی فرد را بررسی می کند.

هیچ آزمایشی نمی تواند ابتلا به ام اس را تشخیص دهد یا تایید کند، بنابراین یک پزشک برای تصمیم گیری در مورد مطابقت علائم فرد با معیارهای تشخیصی از روش هایی مانند موارد زیر استفاده می کند.

  • اسکن MRI از مغز و نخاع، برای نمایش ضایعات احتمالی
  • آنالیز مایع نخاعی، برای شناسایی آنتی‌بادی‌های نشان دهنده عفونت قبلی یا پروتئین‌های مرتبط با ام‌اس
  • یک آزمایش پتانسیل برانگیخته، که فعالیت الکتریکی را در پاسخ به محرک ها اندازه گیری می کند

برخی از بیماری های دیگر علائمی مشابه علائم ام اس دارند، بنابراین پزشک آزمایش های دیگری را برای ارزیابی سایر علل احتمالی علائم پیشنهاد می کند.

پزشک در صورت تشخیص ام اس باید نوع آن و فعال یا غیر فعال بودن آن را نیز مشخص کند. فرد در آینده برای بررسی تغییرات بعدی به آزمایشات بیشتری نیاز دارد.

تشخیص و درمان مولتیپل اسکلروزیس

درمان مولتیپل اسکلروزیس

هیچ درمان قطعی برای مولتیپل اسکلروزیس وجود ندارد، اما درمان هایی برای کاهش پیشرفت بیماری، تعداد و شدت عودها و تسکین علائم در دسترس است.

برخی از افراد از درمان های مکمل و جایگزین نیز استفاده می کنند، اما تحقیقات همیشه مفید بودن این درمان ها را تایید نمی کنند.

موارد زیر در بهبود جنبه های مختلفی از ام اس موثر هستند:

  • حرارت و ماساژ درمانی برای تسکین درد
  • طب سوزنی برای درد و راه رفتن
  • مدیریت استرس برای بهبود خلق و خو
  • ورزش برای حفظ قدرت و انعطاف پذیری، کاهش سفتی و بهبود خلق و خو
  • رژیم غذایی سالم با مقدار زیادی میوه، سبزیجات و فیبر تازه
  • ترک یا دوری از سیگار

بیشتر بخوانید : اختلالات سیستم عصبی

داروهایی برای کند کردن پیشرفت بیماری ام اس

چندین درمان اصلاح کننده بیماری (DMTs) دارای تاییدیه سازمان غذا و دارو (FDA) برای درمان اشکال عودکننده ام اس در دسترس است. این درمان ها با تغییر نحوه عملکرد سیستم ایمنی بدن کار می کنند.

پزشک ممکن است مصرف برخی از آنها را به صورت خوراکی، تزریقی یا انفوزیون (چکانش) تجویز کند. مقدار نیاز فرد به دارو و امکان مصرف آن در خانه، به دارو بستگی دارد.

DMT های زیر در حال حاضر دارای تاییدیه FDA هستند:

داروهای تزریقی

  • آوونکس (اینترفرون بتا-1a)
  • بتاسرون (اینترفرون بتا-1b)
  • کوپاکسون (گلاتیرامر استات)
  • Extavia (اینترفرون بتا-1b)
  • گلاتیرامر استات (گلاتیرامر استات – معادل عمومی دوزهای 20 میلی گرم و 40 میلی گرم کوپاکسون)
  • گلاتوپا (گلاتیرامر استات – معادل عمومی دوزهای 20 و 40 میلی گرمی کوپاکسون)
  • Kesimpta (ofatumumab)
  • پلگریدی (پگینترفرون بتا-1a)
  • Rebif (اینترفرون بتا-1a)
داروهایی که برای بیماری ام اس تجویز می شوند

داروهای خوراکی

  • اوباجیو (تری فلونوماید)
  • بافیرتام (مونومتیل فومارات)
  • دی متیل فومارات (دی متیل فومارات – معادل عمومی Tecfidera)
  • گیلنیا (فینگولیمود)
  • Mavenclad (کلادریبین)
  • میزنت (سیپونیمود)
  • پونوری (پونسیمود)
  • تکفیدرا (دی متیل فومارات)
  • Vumerity (دیروکسیمل فومارات)
  • Zeposia (ozanimod)

بیشتر بخوانید : نوار عصبی بینایی

داروهای تزریق شده از طریق چکانش

  • Lemtrada (alemtuzumab)
  • نووانترون (میتوکسانترون)
  • Ocrevus (ocrelizumab)
  • تیسابری (ناتالیزوماب)

دستورالعمل‌های فعلی توصیه می‌کنند که فرد در مراحل اولیه ام‌اس شروع به استفاده از این داروها کند، زیرا احتمال تاثیر آنها در کاهش پیشرفت بیماری زیاد است، به‌خصوص اگر زمانی که علائم هنوز شدید نیستند، مصرف شوند.

پزشکان از همان ابتدای درمان، روش های درمانی بسیار مؤثری را توصیه می کنند یا درمان را با داروهای کم‌تأثیر شروع کرده و دوز یا قدرت آن را به مرور افزایش دهند.

افزایش خطر عفونت از عوارض جانبی داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی است. برخی از داروها ممکن است به کبد آسیب بزنند. اگر فردی متوجه عوارض جانبی یا تشدید علائم خود شود، باید به دنبال مشاوره پزشکی باشد.

درمان ام اس

تسکین علائم در هنگام شعله ور شدن

سایر داروها زمانی مفید هستند که علائم هنگام شعله ور شدن بیماری بدتر شود. همیشه به این داروها نیاز نیست.

کورتیکواستروئیدها نمونه ای از این داروها هستند که التهاب را کاهش داده و سیستم ایمنی را سرکوب می کنند. آنها می توانند تشدید حاد علائم در انواع خاصی از ام اس را درمان کنند. به عنوان مثال می توان به سولو-مدرول (متیل پردنیزولون) و دلتازون (پردنیزون) اشاره کرد.

مصرف بیش از حد استروئیدها می تواند اثرات نامطلوبی داشته باشند و به احتمال زیاد در طولانی مدت مفید نخواهند بود.

برخی داروها و رویکردها علائم خاصی را درمان می کنند. این علائم عبارتند از:

  • تغییرات رفتاری : در مورد مشکلات بینایی، پزشک به فرد توصیه می کند که هر از چند گاهی به چشمان خود استراحت بدهد یا زمان نگاه کردن به صفحه نمایش را محدود کند. یک فرد مبتلا به ام اس باید یاد بگیرد که در هنگام خستگی استراحت کند و برای انجام کارهایش با سرعت خود جلو برود.
  • مشکلات حرکتی و تعادلی : فیزیوتراپی و استفاده از وسایل کمکی برای راه رفتن، مانند عصا، می تواند کمک کند. داروی دالفامپریدین (Ampyra) نیز مفید است.
  • لرزش : گاهی لازم است فرد از وسایل کمکی استفاده کند یا برای کاهش لرزش وزنه هایی را به اندام خود ببندد. مصرف داروها نیز به کاهش لرزش و رعشه کمک می کنند.
  • خستگی : استراحت کافی و دوری از گرما می تواند کمک کننده باشد. با فیزیوتراپی و کاردرمانی می توان روش های راحت تری را برای انجام کارها استفاده کرد. با وسایل کمکی، مانند اسکوترهای متحرک، می توان در مصرف انرژی صرفه جویی کرد. با مصرف دارو یا مشاوره جهت بهبود خواب می توان میزان انرژی را افزایش داد.
  • درد : داروهای تسکین دهنده درد، مانند گاباپنتین، درد بدن را کم می کنند. شل کننده های عضلانی نیز برای کاهش اسپاسم دردناک تجویز می شوند.
  • مشکلات مثانه و روده : برخی داروها و تغییرات رژیم غذایی به حل این مشکلات کمک می کنند.
  • افسردگی : گاهی یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) یا سایر داروهای ضد افسردگی تجویز می شود.
  • تغییرات شناختی : دونپزیل، دارویی برای آلزایمر، به برخی افراد کمک می کند.

بیشتر بخوانید : 8 نشانه احتمال ابتلا به آسیب عصبی

درمان های مکمل و جایگزین

برخی از روش های درمانی جایگزینی برای بهبود بیماری ام اس عبارتند از:

توانبخشی و فیزیوتراپی

توانبخشی توانایی فرد برای بهبود یا حفظ عملکرد مناسب در خانه و محل کار را بیشتر می کند.

برنامه های درمانی به طور کلی شامل موارد زیر هستند:

  • فیزیوتراپی ام اس : هدف فیزیوتراپی ایجاد مهارت هایی برای حفظ و بازیابی حداکثر حرکت و توانایی عملکردی است.
  • کاردرمانی : استفاده درمانی از کارهای مورد نیاز حین انجام وظایف، مراقبت از خود و بازی به حفظ عملکرد ذهنی و فیزیکی کمک می کند.
  • گفتار درمانی و بلع درمانی : یک گفتار درمانگر و زبان درمانگر آموزش های تخصصی را به کسانی که به آن نیاز دارند ارائه خواهد داد.
  • توانبخشی شناختی : به افراد کمک می کند تا مشکلات خاص ذهنی و ادراکی را مدیریت کنند.
  • توانبخشی حرفه ای : به فردی که زندگی اش با ام اس تغییر کرده کمک می کند تا برنامه ها و مهارت های شغلی را بیاموزد و شغلی پیدا کرده و آن را حفظ کند.
توانبخشی و فیزیوتراپی بیماری مولتیپل اسکلروزیس

حشیش طبی

برخی مطالعات تاثیر حشیش را در تسکین درد، سفتی عضلات و بی خوابی نشان داده اند. با این حال، شواهد کافی برای تأیید این موضوع وجود ندارد.

افرادی که این رویکرد را در نظر می گیرند باید توجه داشته باشند که بین استفاده از حشیش خیابانی و حشیش پزشکی تفاوت وجود دارد. همچنین، مصرف همه اشکال شاهدانه در تمام کشورها قانونی نیست.

افراد باید قبل از استفاده با پزشک مشورت کنند، زیرا برخی از انواع آن اثرات نامطلوبی دارند. کشیدن سیگار حشیش بعید است که مفید باشد و ممکن است علائم را بدتر کند.

درمان با سلولهای بنیادی

دانشمندان به دنبال استفاده از درمان با سلول های بنیادی برای بازسازی سلول های مختلف بدن و بازگرداندن عملکردهایی که در اثر یک بیماری از دست رفته اند، هستند.

محققان امیدوارند روزی تکنیک‌های درمانی سلول‌های بنیادی بتوانند آسیب‌های ناشی از ام‌اس را بازسازی کرده و عملکرد سیستم عصبی را بازیابی کنند.

تعویض پلاسما

تعویض پلاسما شامل گرفتن خون فرد، برداشتن پلاسما، جایگزینی آن با پلاسمای جدید و انتقال مجدد آن به فرد است. تعویض پلاسما معمولا فقط برای حملات شدید ام اس مناسب است.

این فرآیند آنتی‌بادی‌های موجود در خون را که به قسمت‌هایی از بدن فرد حمله می‌کنند حذف می‌کند، اما میزان تاثیر آن مشخص نیست. نتایج مطالعات در این باره متفاوت بوده است.

جدیدترین روش درمان ام اس

چشم انداز

مولتیپل اسکلروزیس بیماری سختی است که بر سیستم عصبی تاثیر می گذارد. پیشرفت ام اس برای هر فرد متفاوت است. بنابراین پیش بینی اینکه چه اتفاقی خواهد افتاد دشوار خواهد بود، اما اکثر افراد ناتوانی شدید را تجربه نخواهند کرد.

در سال های اخیر، دانشمندان پیشرفت سریعی در تولید و توسعه داروها و درمان های ام اس داشته اند. داروهای جدید ایمن تر و موثرتر هستند و امیدها برای کند کردن پیشرفت بیماری بسیار زیاد است.

از آنجا که محققان در مورد ویژگی های ژنتیکی و تغییراتی که با ام اس رخ می دهد بیشتر آگاه می شوند، این امیدواری وجود دارد که بتوان نوع ام اس را راحت تر پیش بینی کرد و موثرترین درمان را از همان مراحل اولیه ارائه داد.

با دریافت درمان مناسب و داشتن یک سبک زندگی سالم، می توان انتظار داشت که فرد مبتلا به ام اس به اندازه یک فرد سالم زندگی کند.

برای دریافت مشاوره و یا نوبت حضوری با شماره تلفن های : ۰۲۱۸۸۰۷۳۱۳۶ و یا از طریق تماس تلفنی و یا واتساپ با شماره ۰۹۳۳۷۸۳۶۸۲۰ در تماس باشید.
سایر شماره تماس های کلینیک ۰۲۱۸۸۵۷۱۵۲۳ و ۰۲۱۸۸۵۹۱۳۵۸
آدرس ما را در صفحه تماس با ما مشاهده کنید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

این فیلد را پر کنید
این فیلد را پر کنید
لطفاً یک نشانی ایمیل معتبر بنویسید.
برای ادامه، شما باید با قوانین موافقت کنید

سندرم کوشینگ + علائم، تشخیص و درمان
علائم و علل فیشر مقعد یا شقاق مقعد